| ¿Cuál
es la interacción entre la función tiroidea de la
madre y el niño?
Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el bebé
depende completamente de la madre para la producción de hormona
tiroidea. Al final del primer trimestre, la tiroides del bebé
comienza a producir hormona tiroidea por sí sola. El bebé,
sin embargo, sigue dependiendo de que la madre ingiera suficiente
cantidad de yodo, el cual es esencial para la producción
de hormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud
recomienda un consumo de yodo de 200 microgramos al día durante
el embarazo para mantener una producción adecuada de hormonas
tiroideas. La dieta normal en los Estados Unidos contiene suficiente
yodo, de modo que rara vez es necesario tomar suplementos de yodo.
HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO
¿Cuáles
son las causas más frecuentes de hipertiroidismo durante
el embarazo?
En general, la causa más común (80%-85%) de hipertiroidismo
materno durante el embarazo es la enfermedad de Graves (véase
el folleto de Enfermedad de Graves) y ocurre en 1 de cada
500 mujeres embarazadas. Además de otras causas usuales de
hipertiroidismo (véase el
folleto de Hipertiroidismo), niveles muy altos de HCG,
los cuales se ven en las formas severas de nausea matutina (hiperémesis
gravidarum), pueden producir hipertiroidismo transitorio. El
diagnóstico de hipertiroidismo puede ser algo difícil
durante el embarazo, ya que el centellograma de tiroides con I123 está contraindicado durante el embarazo debido a la pequeña
cantidad de radiactividad, la cual se puede concentrar en la tiroides
del bebé. En consecuencia, el diagnóstico está
basado en una historia cuidadosa, examen físico y pruebas
de laboratorio.
¿Cuáles son los riesgos
de la enfermedad de Graves/ hipertiroidismo para la madre?
La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante
el primer trimestre o se puede agravar durante este tiempo en la
mujer que sufre de este trastorno. Además de los síntomas
clásicos asociados con el hipertiroidismo, el hipertiroidismo
materno tratado de forma inadecuada puede resultar en parto prematuro
y en una complicación seria conocida como pre-eclampsia.
Además, las mujeres con enfermedad de Graves activa durante
el embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar un hipertiroidismo
muy severo conocido como tormenta tiroidea. La enfermedad de Graves
generalmente mejora durante el tercer trimestre del embarazo y puede
empeorar en el período del post-parto.
¿Cuáles son los riesgos
de la enfermedad de Graves/hipertiroidismo para el bebé?
Los riesgos de la enfermedad de Graves para el bebé son debidos
a unos de tres posibles mecanismos:
- Hipertiroidismo materno no controlado:
El hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con taquicardia
fetal (latido cardíaco rápido), bebés pequeños
para la edad gestacional, prematuridad, nacimientos de bebés
muertos y posiblemente malformaciones congénitas. Esta
es otra de las razones por la cual es importante tratar el hipertiroidismo
en la madre.
- Niveles extremadamente altos de inmunoglobulinas estimuladoras
de la tiroides (TSI):
La enfermedad de Graves es un trastorno autoimmune causado por
la producción de anticuerpos que estimulan la glándula
tiroides, conocidos como inmunoglobulinas estimuladoras de la
tiroides (TSI). Estos anticuerpos cruzan la placenta y pueden
interactuar con la tiroides del bebé. Aunque es infrecuente
(2%-5% de los casos de enfermedad de Graves durante el embarazo),
niveles maternos altos de TSI ocasionalmente han causado hipertiroidismo
fetal o neonatal. Afortunadamente, esto ocurre típicamente
cuando los niveles maternos de TSI son muy altos (muchas veces
por encima de lo normal). Medir los niveles de TSI en la madre
con enfermedad de Graves se hace con frecuencia en el tercer trimestre.
En la madre con enfermedad de Graves que requiere tratamiento
con drogas antitiroideas, el hipertiroidismo fetal debido a la
TSI materna es raro, ya que las drogas antitiroideas también
atraviesan la placenta. De mayor preocupación potencial
para el bebé, es la madre con tratamiento previo de la
enfermedad de Graves (por ejemplo con yodo radiactivo o cirugía),
quien ya no necesita de drogas antitiroideas. Es muy importante
que usted le informe a su médico si ha sido tratada por
enfermedad de Graves en el pasado, de modo que se haga el control
adecuado para asegurar que el bebé permanezca sano durante
el embarazo.
- Terapia con drogas antitiroideas (DAT): El metimazol (Tapazol)
o el propiltiouracilo (PTU) son las DAT disponibles en los Estados
Unidos para el tratamiento del hipertiroidismo (véase el
folleto de Hipertiroidismo). Ambas drogas cruzan
la placenta y tienen el potencial de alterar el funcionamiento
normal de la tiroides del bebé y de causar un bocio fetal.
Históricamente, el PTU ha sido la droga preferida para
el tratamiento del hipertiroidismo materno, posiblemente porque
atraviesa la placenta menos que el Tapazol. Sin embargo, estudios
recientes sugieren que es seguro utilizar ambas drogas durante
el embarazo. Se recomienda utilizar la dosis mas baja de DAT que
controlen el hipertiroidismo materno, para minimizar el desarrollo
del hipotiroidismo en el bebé o el recién nacido.
Ninguna de las dos drogas parece aumentar el riesgo de defectos
de nacimiento. En general, los beneficios para el bebé
de tratar a una madre con hipertiroidismo durante el embarazo,
sobrepasan los riesgos, si la terapia se controla cuidadosamente.
¿Cuáles son las opciones
de tratamiento para una mujer embarazada con enfermedad de Graves/hipertiroidismo?
El hipertiroidismo leve (niveles ligeramente elevados de hormona
tiroidea, síntomas mínimos) generalmente se controla
de cerca sin tratamiento siempre y cuando tanto la madre como el
bebé estén bien. Cuando el hipertiroidismo es lo suficientemente
severo para requerir tratamiento, las drogas antitiroideas son el
tratamiento de elección, siendo históricamente la
PTU la droga preferida. El objetivo del tratamiento es mantener
los niveles maternos de T4 libre y de T3 libre en el rango normal-alto
con la dosis más baja posible de medicamento antitiroideo.
Tratar de alcanzar esta meta de niveles de hormona tiroidea libre
minimizará el riesgo de que el bebé desarrolle hipotiroidismo
o bocio. Se debe evitar el hipotiroidismo materno. El tratamiento
debe ser controlado muy de cerca durante el embarazo. Esto se logra
típicamente siguiendo las pruebas de función tiroidea
(TSH y niveles de hormona tiroidea) mensualmente. En pacientes que
no pueden ser tratados de forma adecuada con medicamentos antitiroideos
(por ej. aquellos que desarrollan una reacción alérgica
a las drogas), la cirugía es una alternativa aceptable. La
extracción quirúrgica de la glándula tiroides
se recomienda muy rara vez en la
mujer embarazada debido al riesgo de la cirugía y la anestesia
tanto para la madre como el bebé.
El yodo radiactivo está contraindicado para tratar el hipertiroidismo
durante el embarazo, ya que atraviesa fácilmente la placenta
y es captado por la tiroides del bebé. Esto puede causar
destrucción de la glándula y resultar en hipotiroidismo
permanente.
Los beta-bloqueantes se pueden utilizar durante el embarazo para
ayudar a tratar las palpitaciones y el temblor debidos al hipertiroidismo.
Deben usarse en forma cuidadosa debido a reportes de retardo del
crecimiento fetal asociado al uso a largo plazo de estos medicamentos.
Típicamente, estas drogas sólo se necesitan hasta
que el hipertiroidismo se haya controlado con los medicamentos anti-tiroideos.
¿Cuál es la historia
natural de la enfermedad de Graves después del parto?
La enfermedad de Graves típicamente empeora en el período
del postparto, usualmente en los primeros 3 meses después
del parto. Frecuentemente, se necesitan dosis más altas de
medicamentos antitiroideos durante este tiempo. Como siempre, es
necesario controlar cuidadosamente las pruebas de función
tiroidea.
¿Puede una madre con enfermedad
de Graves, que está siendo tratada con drogas anti-tiroideas,
amamantar a su bebé?
Sí. El PTU es la droga de elección puesto que está
altamente ligada a proteína. En consecuencia, menos PTU pueden
llegar a la leche materna, en comparación con el Tapazol.
Es importante saber que el bebé necesitará evaluación
periódica de su función tiroidea para asegurar el
mantenimiento de su función tiroidea normal.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
¿Cuáles
son las causas más comunes de hipotiroidismo durante el embarazo?
En general, la causa más frecuente de hipotiroidismo
es el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de Hashimoto
(véase el folleto
de Hipotiroidismo). El hipotiroidismo puede ocurrir
durante el embarazo debido a la presentación inicial de la
tiroiditis de Hashimoto, tratamiento inadecuado de una mujer con
historia previa de hipotiroidismo de una variedad de causas, o por
sobretratamiento de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas.
Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una TSH ligeramente
elevada de más de 6 y el 0.4% tendrán una TSH mayor
de 10 durante el embarazo.
¿Cuáles son los riesgos
del hipotiroidismo para la madre?
El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se ha
asociado con anemia materna (recuento bajo de glóbulos rojos),
miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardíaca
congestiva, preeclampsia, anormalidades de la placenta, niños
de bajo peso al nacer, y hemorragia (sangrado) del post-parto. Estas
complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con
hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo
leve pueden no tener ningún síntoma o atribuir los
síntomas que tengan al embarazo.
¿Cuáles son los riesgos
del hipotiroidismo materno para el bebé?
La hormona tiroidea es crítica para el desarrollo cerebral
del bebé. Los niños nacidos con hipotiroidismo congénito
(carecen de función tiroidea al nacer) pueden tener anormalidades
severas cognitivas, neurológicas y del desarrollo si la condición
no es reconocida y tratada prontamente. Estas anormalidades del
desarrollo pueden prevenirse si la enfermedad se reconoce y se trata
inmediatamente después del nacimiento. En consecuencia, a
todos los recién nacidos en los Estados Unidos se les hace
un examen para la detección del hipotiroidismo congénito,
de modo que puedan ser tratados con hormona tiroidea tan pronto
como sea posible.
El efecto del hipotiroidismo materno en el desarrollo del cerebro
del bebé no es tan claro. El hipotiroidismo severo no tratado
en la madre puede conducir a un desarrollo alterado del cerebro
en el bebé. Esto se ve principalmente cuando el hipotiroidismo
materno es debido a deficiencia de yodo, lo cual también
afecta al bebé. Sin embargo, estudios recientes han sugerido
que ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral pueden verse
en niños nacidos de madres que tenían hipotiroidismo
leve no tratados durante el embarazo. En este momento no hay un
acuerdo de opinión general acerca de la necesidad de hacer
un examen para la detección de hipotiroidismo en todas las
mujeres embarazadas. Sin embargo, algunos grupos de médicos
recomiendan medir los niveles de TSH, o bien antes de quedar embarazada
(consejo pre-embarazo), o tan pronto como se confirme el embarazo.
Esto es particularmente cierto en mujeres con alto riesgo de enfermedad
tiroidea, tales como aquellas que han sido previamente tratadas
por hipertiroidismo, con una historia familiar positiva de enfermedad
tiroidea y aquellas mujeres con bocio. Sin duda, una mujer con historia
de hipotiroidismo debe tener una prueba de TSH una vez que se confirme
el embarazo, ya que los requeriminetos de hormona tiroidea aumentan
durante el embarazo, lo cual generalmente requiere un aumento de
la dosis de levotiroxina. Si la TSH es normal, típicamente
no se requiere más control. Este asunto debe ser discutido
con su médico, particularmente si usted esta planeando un
embarazo. Una vez que se ha detectado hipotiroidismo, la mujer debe
tratarse con levotiroxina para normalizar sus valores de TSH y T4
libre (véase el
folleto de Hipotiroidismo).
¿Cómo se debe tratar
una mujer con hipotiroidismo durante el embarazo?
El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada
es el mismo que para un hombre o una mujer no embarazada, es decir,
reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma de levotiroxina
sintética (véase el
folleto de Hipotiroidismo). Es importante hacer notar
que los requerimientos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante
el embarazo, a veces en un 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis
de levotiroxina puede duplicarse. Idealmente, la dosis de levotiroxina
debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas.
Las mujeres con hipotiroidismo deben medirse la función tiroidea
tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada
por su médico según sea necesario para mantener la
TSH en el rango normal. Las pruebas de función tiroidea deben
ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo
para asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal
durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis
de levotiroxina, las pruebas de función tiroidea deben repetirse
4 semanas más tarde. Tan pronto como el niño nace,
la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que usualmente
tomaba antes del embarazo. Es importante también reconocer
que las vitaminas prenatales contienen hierro, que puede impedir
la absorción de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal.
En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben
tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por los menos por
2-3 horas.
LA TIROIDES Y EL PESO
Tiroides,
MB y peso ¿Cuál es la relación entre la tiroides
y el peso?
Desde hace mucho tiempo se sabe que existe una relación compleja
entre enfermedad de la tiroides, peso corporal y metabolismo. Las
hormonas tiroideas regulan el metabolismo tanto en los animales
como en los humanos. El metabolismo se determina midiendo la cantidad
de oxígeno que el cuerpo utiliza en un tiempo determinado.
Si la medición se realiza en reposo, esto se conoce como
tasa de metabolismo basal (MB). De hecho, la medición de
la tasa de metabolismo basal fue una de las primeras pruebas utilizadas
para evaluar el estado de la tiroides de un paciente. Aquellos pacientes
en los cuales la tiroides no funcionaba tenían MB bajos,
y aquellos cuya tiroides funcionaba en exceso, tenían MB
altos. Estudios posteriores lograron demostrar una asociación
entre estas observaciones y la medición de los niveles de
hormona tiroidea y demostraron que niveles bajos de hormona tiroidea
estaban asociados con MB bajos y niveles elevados de hormona tiroidea
estaban asociados con MB altos. La mayoría de los médicos
hoy día ya no utiliza el MB debido a las dificultades en
la realización de la prueba y porque el MB depende de muchos
otros factores además del estado de la tiroides
¿Cuál es la relación
entre el MB y el peso?
Las diferencias en el MB están asociadas con cambios en el
balance energético. El balance energético refleja
la diferencia entre la cantidad de calorías consumidas y
la cantidad de calorías utilizadas por el organismo. Si se
induce un MB alto con la administración de drogas como las
anfetaminas, los animales con frecuencia tendrán un equilibrio
energético negativo que resulta en pérdida de peso.
Basado en esos estudios, muchas personas han llegado a la conclusión
que cambios en los niveles de hormona tiroidea que resulten en cambios
en el MB, también deberían causar cambios en el equilibrio
energético y cambios similares en el peso corporal. Sin embargo,
el MB no es el único factor que relaciona el peso con la
tiroides. Por ejemplo, cuando se reduce el MB en animales de diversas
maneras (como por ejemplo, reduciendo la temperatura corporal),
estos animales con frecuencia no muestran el aumento de peso que
era de esperarse. Así, la relación entre la tasa del
metabolismo basal, el equilibrio energético y el peso es
muy compleja. Existen muchas otras hormonas (además de la
hormona tiroidea), proteínas y otras sustancias químicas
que son muy importantes para controlar el uso de la energía,
la ingestión de alimentos, y el peso corporal. Debido a que
todas estas sustancias interaccionan tanto en los centros del cerebro
que regulan el gasto de energía como en los tejidos que en
el cuerpo controlan el gasto y el consumo de energía, no
es posible predecir el efecto que tendrá la alteración
de uno de estos factores (como la hormona tiroidea) sobre el peso
en general. En consecuencia, en estos momentos, somos incapaces
de predecir el efecto que el cambio en el estado de la tiroides
puede tener en el peso de un individuo cualquiera.
HIPERTIROIDISMO
¿Qué
relación existe entre el hipertiroidismo y el peso?
Como el MB en los pacientes con hipertiroidismo (véase el
folleto de Hipertiroidismo) está elevado, muchos
pacientes con una tiroides que funciona en exceso experimentarán,
de hecho, una pérdida de peso. Más aún, la
probabilidad de perder peso se relaciona con la severidad del funcionamiento
excesivo de la tiroides. Por lo tanto, si la hiperactividad de la
tiroides es extremadamente alta, el MB del individuo aumenta, lo
cual se traduce en un aumento de los requisitos calóricos
para mantener ese peso. Si la persona no aumenta el consumo de calorías
de modo que este iguale el exceso de calorías utilizadas,
el resultado será una pérdida de peso. Como se indicó
anteriormente, los factores que controlan nuestro apetito, metabolismo
y actividad, son muy complejos y la hormona tiroidea es sólo
uno de los factores en este complejo sistema. No obstante, en general,
mientras mas severo sea el hipertiroidismo, mayor será la
pérdida de peso observada. La pérdida de peso también
se puede ver en otras condiciones en las cuales los niveles de hormona
tiroidea están elevados, como en la fase tóxica de
la tiroiditis (véase el folleto sobre tiroiditis) y cuando una persona está
tomando dosis muy altas de hormona tiroidea. Como el hipertiroidismo
también aumenta el apetito, es posible que algunos pacientes
no pierdan peso, y de hecho otros incluso podrán aumentar
de peso dependiendo de cuanto aumentan su consumo de calorías
¿Por qué aumento de
peso al tratar el hipertiroidismo?
Debido a que el hipertiroidismo es un estado anormal, podemos
predecir que cualquier pérdida de peso causada por este estado
anormal no se mantendrá cuando dicha anormalidad sea corregida.
Esto es, en efecto, lo que se suele observar. En promedio, cualquier
peso que se perdió durante el estado hipertiroideo se volverá
a recuperar al tratar el hipertiroidismo. Una consecuencia de esta
observación es que el uso de la hormona tiroidea para el
tratamiento de la obesidad no es muy útil. Una vez que se
suspende el tratamiento con hormona tiroidea, cualquier peso que
se haya perdido durante el tratamiento, volverá a recuperarse.
HIPOTIROIDISMO Y HORMONA
TIROIDEA
¿Qué
relación existe entre el hipotiroidismo y el aumento de peso?
Como el MB en los pacientes con hipotiroidismo (véase el
folleto sobre hipotiroidismo) está disminuido,
una tiroides hipofuncionante generalmente se asocia con un aumento
de peso. El aumento de peso es generalmente mayor en aquellos individuos
con hipotiroidismo más severo. Sin embargo, la disminución
en el MB debido al hipotiroidismo, usualmente es mucho menos dramático
que el aumento marcado que se ve en el hipertiroidismo, lo cual
resulta en cambios de peso más moderados en el caso del hipotiroidismo.
La causa del aumento de peso en los individuos con hipotiroidismo
es también compleja, y no siempre se relaciona con una acumulación
excesiva de grasa. La mayor parte del aumento de peso en individuos
con hipotiroidismo es debido a acumulación excesiva de sal
y agua. Raramente, el hipotiroidismo resulta en aumento masivo de
peso. En general, 5 a 10 libras de peso pueden ser atribuidas a
la tiroides, dependiendo de la severidad del hipotiroidismo. Finalmente,
si el aumento de peso es el único síntoma de hipotiroidismo
en un paciente, es menos probable que dicho aumento de peso sea
debido únicamente a problemas tiroideos.
¿Cuanto peso puedo esperar
perder cuando el hipotiroidismo sea tratado?
Como gran parte del aumento de peso en el hipotiroidismo
es debido a la retención de sal y agua, cuando se trata el
hipotiroidismo uno puede esperar una pequeña pérdida
de peso (usualmente menos del 10% del peso corporal). Al igual que
con el tratamiento del hipertiroidismo, el tratamiento del estado
anormal de hipotiroidismo con hormona tiroidea, debería resultar
en un regreso de peso a lo que era antes de que se desarrollara
el hipotiroidismo. Sin embargo, como el hipotiroidismo generalmente
se desarrolla a lo largo de un período de tiempo prolongado,
es bastante común encontrar que no hay una pérdida
de peso significativa con el tratamiento exitoso del hipotiroidismo.
De nuevo, si todos los otros síntomas del hipotiroidismo,
con la excepción del aumento de peso se corrigen con el tratamiento
con hormona tiroidea, es menos probable que el aumento de peso sea
únicamente debido al hipotiroidismo. Una vez que se ha tratado
el hipotiroidismo y los niveles de hormona tiroidea se han normalizado
con el uso de hormona tiroidea, la capacidad de aumentar o perder
peso es igual a la de aquellos individuos sin problemas de tiroides.
¿Se puede usar hormona tiroidea
para ayudarme a perder peso?
Las hormonas tiroideas han sido utilizadas en el pasado como herramientas
para ayudar a perder peso. Muchos estudios han demostrado que el
tratamiento con dosis excesivas de hormona tiroidea puede ayudar
a perder más peso que el que se perdería sólo
con dieta.
Sin embargo, una vez que se suspende el exceso de hormona tiroidea
el peso perdido inicialmente, vuelve a recuperarse. Más aún,
puede haber consecuencias negativas importantes como resultado del
uso de hormona tiroidea para perder peso, tales como perdida de
masa muscular además de cualquier pérdida de grasa
corporal. El aumentar la dosis de hormona tiroidea con el fin de
elevar los niveles de hormona tiroidea probablemente no resultará
en una pérdida de peso significativa, pero puede resultar
en otros problemas metabólicos. |
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